Človeška Napaka

Piloti povzročajo nesreče, pravi Klaus Irschik, in razumevanje tega je prvi korak pri ustvarjanju varnosti v našem športu. Mnogi od nas raje pogledajo stran, ko se začnemo pogovarjati o nesrečah. To ni vesela tema in veliko pilotov se ji raje izogne. V okviru osnovnega šolanja nam ne povejo kaj dosti o številu nesreč in njihovih vzrokih in v večini držav so le najrazličnejši reševalci tisti, ki vodijo letno evidenco nesreč.

Kakorkoli, veliko je neformalnih in subjektivnih analiz nesreč, ki so posnete s kamero in objavljene na različnih internetnih straneh, kot je na primer YouTube. Takšne internetne razprave so po eni strani dvomljive kar se tiče njihove veljavnosti, po drugi strani pa nikakor ne pripomorejo k imeagu našega športa.

Nemčija, kjer sem safety officer DHV, ima 30000 pilotov. V vsakem letu je povprečno resno poškodovanih 91 pilotov, devet pa se jih smrtno ponesreči. To pomeni, da je na 330 pilotov eden resno poškodovan, med 3333 pa se eden ubije. Ali predstavljajo te številke sprejemljivi riziko, s katerim smo lahko zadovoljni ali pa nas to dejstvo kaže v luči rizičnega športa?

Resnica je, da je vsaka nesreča ena nesreča preveč. Vsaka od njih prinese s seboj množico negativnih učinkov, ki se odražajo kot psihična, psihološka in finančna izguba za pilot kot tudi za njegovo družino. Vsaka nesreča pa ima prav tako širši negativen učinek – predstavlja izgubo imidža našega športa in tudi negativno reklamo za šole letenja, same pilote in prav tako jadralnega padalstva kot celote.

Kaj narediti?

Negodovanje o številu nesreč nima nobenega konkretnega učinka. Namesto tega se moramo vprašati na kakšen način lahko njihovo število zmanjšamo.

Odgovoriti na to vprašanje ni lahko. K zmanjšanju števila nesreč bi lahko prispevali z izdajanjem katalogov, namenjenih izobraževanju glede varnosti, prav tako pa bi večjo varnost lahko zagotovili z zagotavljanjem čim večje stopnje varnosti padalske opreme in seveda z dodatnim izobraževanjem pilotov s pomočjo raznih tečajev ekstremnih situacij.

Ne glede na vse to, pa se ne moremo izogniti dejstvu, da je generalno gledano pilotova napaka tista, ki povzroči nesrečo. Ljudje delamo napake, delamo pa jih zato, ker sprejemamo napačne odločitve. Za to, da bi se temu popolnoma izognili, pa ni nobenega recepta.

V človeški naravi je, da radi stvari zakompliciramo. Nihče od nas ne počne napak namenoma in se jim poskuša izogniti, če je to le mogoče in dejstvo je, da bi bili vsi radi videni kot sposobni piloti. Zaradi tega se pogosto zgodi, da tudi takrat ko napako naredimo, tega ne priznamo in se pretvarjamo kot da se to ni zgodilo. »Nisem bil jaz, kriv je bil veter/padalo/vezalka…«

To predstavlja velik problem, saj se moramo zavedati, da se za vsako letalsko nesrečo, pri kateri je prišlo do poškodbe, skriva 500 takšnih, pri katerih do poškodbe ni prišlo. To so tiste nesreče pri katerih smo odnesli celo kožo. Toda če bomo prezrli lekcijo, ki smo jo dobili, tedaj se nikoli ne bomo ničesar naučili in napake bomo ponavljali vedno znova in znova in znova…

Toda – kako dolgo nas bo sreča še spremljala??

Učiti se na napakah

Početi napake je človeško. Toda če jih že počnemo, se moramo iz njih nekaj naučiti – tako posamezniki kot tudi šport kot celota, če seveda želimo, da jadralno padalstvo postane varnejši šport. Lep vzgled kako lahko to dosežemo, je nemška kontrola letenja, ki v primeru nesreče uporablja dva principa. Če nekdo naredi napako za njo ni kaznovan, v kolikor prizna, da jo je naredil (pri tem je seveda izvzeta velika malomarnost in pa tiste nesreče, ki so nastale pod vpliv alkohola ali drog). V kolikor pa nekdo hoče napako prikriti, je za to strogo kaznovan.

Na tak način so piloti spodbujeni, da odkrito govorijo o napakah, ki so jih storili in razlog, da lahko o njih diskutirajo.

Ali bi to delovalo v jadralnem padalstvu? Kot prvo moramo začeti prepoznavati svoje napake. Prepogosto se izgovarjamo na najrazličnejše dejavnike, ki so vplivali na varnost pri letenju, le redko pa dejansko priznamo, da nosimo odgovornost za to tudi sami. Tako na primer za asimetrično zapiranje krila običajno krivimo pogoje v zraku ali pa pogosto velja, da je neko krilo bolj dovzetno za takšna zapiranja. Piloti le redko krivijo sebe in svoje pomanjkanje znanja in sposobnosti. Kdaj ste na primer nazadnje slišali pilota, ki bi priznal, da leti padalo, ki je nad njegovimi sposobnostmi?

Dejstvo je, da so skoraj vse nesreče posledica človeške napake. Če štejemo, da je trk nastal kot posledica napake drugega pilota, potem je skoraj 100% nesreč posledica človeške napake.

Človeška napaka

Prišli smo do spoznanja, da so nesreče v večini primerov posledica človeške napake. Dejstvo je, da se lahko ogromno naučimo v svetu profesionalnih pilotov. V profesionalnem letenju je človeška napaka razčlenjena in analizirana do potankosti z namenom, da se zmanjšajo izgube in denar. Kaj nam te raziskave povedo?

Pilotova osebnost je dejavnik, ki je zelo pomemben. V profesionalnem letalstvu so osebnostne lastnosti pilotov nadzorovane z obširnimi psihološkimi testi.

Raziskave nesreč, ki se zgodijo v jadralnem padalstvu, so pokazale, da osebnost igra prav tako veliko vlogo.

Raziskave nam prav tako kažejo, da je najpogostejša človeška napaka v letalstvu aktivna pilotova napaka. To pomeni nepoznavanje ali nerazumevanje teorije oziroma nepravilno interpretiranje nastale situacije. V praksi to pomeni nepravilno rokovanje s padalom, ko na primer pride do velikega stranskega zapiranja, pilot pa ne ve kako reagirati in padala nima oziroma, ga ni sposoben imeti pod kontrolo. Kot primer lahko navedemo tudi hitro izgubo višine (nepoznavanje potrebnih manevrov za zbijanje višine).

Zdravje

Potrebno je upoštevati tudi zdravstveno stanje pilota. Pri tem je pomembno, kako hitro je pilot sposoben reagirati in prav tako, kako hitro je sposoben organizirati v neki stresni situaciji svoje misli, tako da so psihični faktorji dokaj pomembni. Pri tem je prav tako pomembno kako izostrena čutila ima, še posebej vid. Pomembno je, da je pilot energičen in mobilen, predvsem pa, da se zna koordinirati v prostoru.

Starost ni nepomembna, seveda zaradi razlogov, ki jih pripelje s seboj. Glede na analize nesreč, je pri pilotih s kardiovaskularnimi problemi večji riziko, da nastopi black out.

Model švicarskega sira

Veliko elementov je, ki lahko povzročijo nesrečo. Model švicarskega sira je eden od načinov s pomočjo katerega lahko razumemo povezanost oziroma soodvisnost teh elementov. Ta model je razvil britanski psiholog James Reason. Pogosto je uporabljen v letalstvu in zdravstveni industriji, prav tako pa ga lahko uporabimo tudi v jadralnem padalstvu.

Model je zasnovan na ideji, da večino nesreč ni posledica le ene same napake, ampak nastane kot posledica več, med seboj povezanih dejavnikov.

Predstavljajte si več skupaj zloženih rezin švicarskega sira. Vsaka rezina predstavlja obrambno plast pred nesrečo. Luknje v siru predstavljajo šibke točke. Če se luknje pokrijejo, potem pride do nesreče, v nasprotnem primeru ne.

Prva rezina sira predstavlja teorijo in osnovni trening, zadnja rezina pa aktivno napako pilota. Vmesne rezine prestavljajo vreme, opremo, pritisk in druge vplive.

Zaključek

Število nesreč v našem športu bi lahko zmanjšali, če bi nam uspelo spremeniti našo tako imenovano »poglej stran« kulturo. Najpomembnejša stvar je, da spoznamo, da je delati napake v človeški naravi in da se iz napak lahko marsikaj naučimo, s čimer pa lahko preprečimo nastanek nove nesreče. Če smo tokrat odnesli celo kožo, ni nujno, da jo bomo tudi naslednjič.

Prav tako bi morali nesrečam posvečati več pozornosti. Razmišljati je potrebno o tem, da se odpre internetni forum namenjen zbiranju anonimnih informacij o napakah in napačnih odločitvah, tako s strani posameznikov kot organizacij.

Takšni podatki bi prav gotovo koristno pripomogli pri urjenju pilotov in prav tako pri razvoju opreme. Teorijo človeške napake je prav tako potrebno razložiti inštruktorjem letenja, da jo le ti lahko posredujejo mladim pilotom.

Najpomembnejše – biti moramo dejavni. Kajti le na tak način lahko zmanjšamo število nesreč v našem športu.

Pogovor je zlata vreden. Zato je pomembno, da se pogovarjamo o problemih s katerimi se soočamo, da delimo izkušnje, s čimer preprečimo, da ne ponavljamo prijateljevih napak in ne nazadnje, da ne kupujemo padal katerim nismo dorasli.

Letenje je užitek. Naj to ostane. Vedno!

Prevod Cross Country: Human error

Prevedla: Mojca Pišek